QUESTIONÁRIO

COM O PROPÓSITO DE EMISSÃO DE VISTOS PARA PASSAPORTES COM DESTINO AO EXTERIOR

Nome do requerente: Baronesa Maria  von Riesenkampf

Nasceu quando e onde:  Sebastopol (Rússia) no dia 8 de julho de 1901

Profissão: sem

Nacionalidade: Báltica

Residência:  (Av./Rua e número) Bambergerstr. 58 próximo a Wackl

Reside em Berlim desde quando:  26. Julho

Destino da viagem: Funcionaria estenografa [riscado] - Brasil / Santos  

Destino da viagem (ou seja, da presente permanência): Funcionaria estenografa [riscado].

Declaro que os dados acima correspondem à verdade

Relato da circunscrição, ou seja, do órgão de registro de habitantes.

A requerente, nascida em 08.VII.00, nacionalidade, etc., estão corretos e está registrada aqui desde 14.VI.22.  

 Nenhuma dúvida.  

Berlim [ilegível] , 2.VIII.22

 [Carimbo com brasão]

Órgão policial 11, Schöneberg, Policia [ilegível]