Extrusão dos segundos molares permanentes superiores em pacientes ortodonticamente tratados

SINOPSE:  Este estudo foi realizado com a finalidade de interpretar a provável interferência oclusal nos segundos molares permanentes superiores em pacientes que tiveram tratamento ortodôntico corretivo. Para tanto, realizaram-se em telerradiografias traçadas que mostrassem as posições do segundo e do primeiro molares permanentes superiores. Comparando os traçados cefalométricos de indivíduos com oclusão normal, com má oclusão e pacientes que receberam tratamento ortodôntico corretivo, conclui-se que nestes, os segundos molares, de forma geral, mostram-se extruídos.

UNITERMOS; Oclusão -interferências oclusais -disfunção da ATM.

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AUTORES:

Alael de Paiva LINO - Professor Adjunto da Disciplina de Ortodontia de Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da F.O.U.S.P.

Ewaldo Luiz de ANDRADE: - Professor Adjunto de Ortodontia  UnG. Mestre e Doutorando pela F.O.U.S.P.

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A literatura odontológica cita muitos fatores etiológicos que podem determinar disfunções da articulação têmporo-mandibular e fadiga da musculatura do aparelho estomatognático. Não só por pertencermos a uma especialidade que trabalha diretamente na oclusão mas, também, por consenso na área odontológica, entendemos que qualquer programa terapêutico deva ser iniciado com adequado arranjo da oclusão. Julgamos que a remoção pura e simples da interferências não é suficiente, mas sim que a harmonização dos arcos dentários é imprescindível para bons resultados terapêuticos. Isto não significa a cura da disfunção, mas sim o preparo inicial para a solução deste grave problema. Entretanto, em muitos casos, a experiência tem demonstrado que a harmonização dos arcos dentários tem sido suficiente para o as disfunções dolorosas da articulação têmporo-mandibular. É preciso ficar claro que além das interferências oclusais muitas outras causas devem ser consideradas, como atrites reumáticas, , tumores , má formação congênita, traumatismos, patogenia degenerativas neurológicas e musculares, etc.Merece destaque ainda, o que muitos estudiosos tem demonstrado: o fator "stress" emocional, que é decisivo no desencadeamento dos sintomas. O individuo em estado de desequilíbrio emocional , de ansiedade, sofre aumento de tensão muscular, especialmente dos músculos mastigatórios, o que levará a espasmos e algias crânio-faciais.

Apesar destas considerações, concordamos com muitos investigadores para os quais há indicação de que as interferências oclusais são a primeira etiologia a ser considerada entre os vários fatores. Isto pode ser ilustrado pelo que afirmam Ramfjord e Ash(10) que o tratamento funcional da oclusão, se realizado acuradamente, com rigor e precisão, elimina as manifestações dolorosas do sistema estomatognático, ainda que haja ansiedade e persistam as tensões nervosas.

Contudo, a experiência clínica mostra que o alivio das manifestações álgicas pode ser obtido por meio da simples alteração da oclusão, por meio de uma placa de mordida. Não seria o fator psico-emocional envolvido, pelo fato de ser obtido por alguém, que ocasiona a redução de tensão e o conseqüente relaxamento do paciente, que traz o maior alívio? Entendemos que sim, mas, na verdade, todos os aspectos são importantes devem ser levados em consideração.Entretanto, como já afirmamos, concordamos com aqueles que julgam que o primeiro passo é a harmonização dos arcos dentários e aí entra a especialidade ortodôntica. Se assim é, o reverso também é verdadeiro, ou seja, a síndrome pode ser iatrogenicamente criada pelo tratamento ortodôntico incorreto.

Roth (10) afirmou que, em muitos casos, o ortodontista tem escondido ou não divulgado a existência de interferências oclusais provocadas no tratamento gerando disfunções dolorosas na articulação têmporo-mandibular. Não concordamos com esta afirmação, mas achamos que passam desapercebidos do ortodontista aspectos relevantes na interpretação da oclusão obtida pelo tratamento ortodôntico.Exatamente em função dessas considerações é que procuramos desenvolver esse trabalho, buscando trazer alguma contribuição a este importante assunto de nossa especialidade. Ainda mais, se possível, levar alguma luz na localização de interferências mais comuns em pacientes tratados ortodonticamente.

Revista da literatura

Entendemos que o atendimento de portadores de disfunção dolorosa da ATM compete a todas as disciplinas clínicas da Odontologia.

Entretanto, nos parece certo aceitar que o primeiro passo é o arranjo e a harmonização dos arcos dentários. Caberia, assim, ao ortodontista liberar, com a mecânica, as desarmonias dentarias do paciente e oferecer o melhor em oclusão dos arcos superior, em equilíbrio com as estruturas ósseas de suporte.Por outro lado, há criticas ao trabalho do ortodontista que tem sido visto como determinante de interferências oclusais que podem levar a disfunções do sistema estomatognático. Estas críticas, de forma mais específica, se concentram na última etapa das correções ortodônticas, em que há uma grande dificuldade na finalização do tratamento para se obter o melhor em oclusão funcional.

Não é novo o conceito que deve fazer parte do tratamento ortodôntico o equilíbrio morfo-funcional da oclusão(Rothner (13) ). Estudando as oclusões de indivíduos tratados ortodonticamente, Heide e Thorpe (7) detectaram interferências oclusais em todos os movimentos mandibulares, enfatizando que o cúspide mésio-lingual do segundo molar permanente superior esta sempre em contato prematuro com as cúspides do segundo molar permanente inferior nas excursões da mandíbula.

Cohen estudou as interferências oclusais em indivíduos tratados ortodonticamente e outros com oclusão normal , comparando os resultados. Concluiu que a freqüência e a localização dos contatos prematuros nos dois grupos estudados mostrou extraordinária semelhança. Destacou os contatos prematuro encontrados nos segundos molares , advertindo que só 10% dos pacientes ortodonticamente tratados tiveram estes dentes incluídos na mecânica,  que poderia explicar a semelhança entre os dois grupos.

Ainda que não tenha dado destaque ao pontos de interferência oclusais, Perry (9) indica o emprego de posicionadores na finalização do tratamento, após a remoção da aparelhagem fixa. Afirma ter observado que com o emprego do aparelho móvel plástico de finalização (posicionador), pouco ou nenhum ajuste oclusal será requerido após o tratamento ortodôntico.

Williams (15), comenta as diferenças de opinião, entre ortodontistas e demais especialistas se várias áreas odontológicas, sobre os estudos da oclusão dentaria. Preconiza o ajuste da oclusão em pacientes que foram submetidos a tratamento ortodôntico para eliminar os pontos de interferência, destacando que, geralmente estão envolvidas as cúspides linguais dos molares superiores.

Estudando a disfunção dolorosa da articulação têmpero-mandibular em relação a oclusão dentária, Roth (12)   concluiu que a inclinação vestíbulo-lingual dos molares superiores parece ser responsável pelas interferências. Nos estudos, empregou pacientes que receberam tratamento ortodôntico com a técnica "Edgewise" com todos os dentes bandados.

Tecendo considerações sobre oclusão em ortodontia, Gazit e Liberman (6), citam diversos aspectos de distúrbios oclusais em pacientes tratados ortodonticamente. Evidenciaram a interferência na região dos segundos molares superiores, preconizando a necessidade de eliminá-los ao final das correções.

Dando enfoque "patológico" à finalização dos tratamentos, Chiappone (3) entre várias perguntas iniciais, indaga se as correções ortodônticas podem causar disfunções dolorosas nas articulações têmporo-mandibular. Após várias análises e considerações,conclui que as interferências que resultaram da área dos segundos molares superiores são bastante danosas.

Motivados por casos clínicos com distúrbios nas articulações têmporo-mandibular em pacientes tratados ortodonticamente, Timm e colab. (14), estudaram a oclusão durante as correções. Concluíram que em muitos casos, é indicado o ajuste oclusal mesmo antes da remoção da aparelhagem fixa. Adverte quanto aos torques adequados nos molares resultam em interferências oclusais.

Aubrey (1), analisando os objetos do tratamento ortodônticos quanto à oclusão, destacou a necessidade de ajuste oclusal no paciente pós-ortodôntico para evitar problemas na A.T.M.. Comentou que ocorrem interferências na cúspide lingual dos segundos molares superiores me muitos casos, ainda que não seja em maior freqüência do que nos demais elementos dentários. Contudo, julga que a cúspide lingual dos segundos molares superiores sendo suporte não deve ser alterada.

Cottigham (5) preconiza a montagem, no término do tratamento, em articulador, para identificar possíveis interferências oclusais , orientando a construção de posicionadores na finalização efetiva da correção da má oclusão. Da mesma forma, Parker (8) também orienta para que sejam montados os casos terminados em articulador. Destaca que um dos principais pontos de interferência está localizado na cúspide lingual dos segundos molares superiores.

Proposição

Com base nas observações clínicas e na literatura consultada, entendemos que a maior incidência de interferências oclusais em pacientes tratados ortodonticamente ocorre nos segundos molares permanentes superiores . Procuramos, então, estudar a variação vertical dos segundos molares. Para tanto, nos propusemos investigar, em pacientes que receberam tratamento ortodôntico:

- se ocorre extrusão dos segundos molares permanentes superiores;

-se ocorre extrusão dos primeiros molares permanentes superiores;

-se há algum tipo de correlação entre os primeiros e os segundos molares permanentes superiores, quanto à extrusão.

Material e método

O material consistiu de 34 telerradiografias, sendo 12 obtidas de pacientes portadores de má oclusão, 12 destes mesmos casos após o tratamento e 10 indivíduos dotados de oclusão normal. As telerradiografias empregadas pertencem ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia da F.O.U.S.P.

Os pacientes, de ambos os sexos, exibiam todos os dentes permanentes, exceto os terceiros, com erupção completa e em estado de higidez e sanidade satisfatórias.

Fig.1-Estruturas, pontos e linhas empregadas.

As telerradiografias dos portadores de má oclusão foram obtidos mo inicio e no final da correção.

As normas para obtenção de telerradiografias foram as usuais, já padronizadas desde 1937 por Broadbent (2) nas quais, com emprego de papel " ultraphan", foram traçadas as estruturas empregadas no estudo.

As estruturas anátomo-radiográficas obtidas das telerradiografias utilizadas forma:

- imagem radiográficas dos primeiros molares permanentes superiores,

- imagem radiográficas dos segundo molares permanentes superiores,

-imagem radiográficas dos incisivos centrais superiores

-imagem radiográficas do complexo maxilar.

Para efeitos de medidas, traçaram-se os seguintes pontos e linhas:

Ponto PNS: ápice da imagem espinha nasal posterior (imagem do osso palatino no palato duro).

Ponto ANS: ápice da imagem espinha nasal anterior

 Ponto 06: ponto mais inferior da imagem da da cúspide mesial dos primeiros molares superiores.

 Ponto 07: ponto mais inferior da imagem da da cúspide mesial dos segundos molares superiores.

Ponto 06x: projeção ortogonal do ponto 06 à linha Biespinal (PNS-ANS)

Ponto 07y: projeção ortogonal do ponto 07 à linha Biespinal (PNS-ANS)

Linha (PNS-ANS) (Biespinal): definida pelos pontos (PNS) e (ANS)

Grandezas medidas

Distancia 06-06x -Distancia do ponto 06 ao ponto 06x

Distancia 07-07y -Distancia do ponto 07 ao ponto 07y

As imagens radiográficas dos incisivos forma traçadas apenas para oferecer uma visão melhor do conjunto e senso de referencia.

Empregou-se nos traçados, lápis preto nº 3 e régua. As medidas foram realizadas com instrumento de precisão ( Paquímetro), empregando-se como unidade o milímetro, com precisão até 0,05 mm.

Resultados

Os dados originais foram analisados estatisticamente e os resultados são apresentados em duas tabelas. As análises foram feitas usando-se os valores das distâncias dos pontos mais inferiores nas imagens das cúspides mesiais do primeiro e segundo molares permanentes, ou seja, pontos 06 e 07 à linha de referência, (PNS-ANS).Em outras palavras, os valores das distancias 06-06x e 07-07y, antes de após o tratamento ortodôntico. Analisou-se também, para fins ilustrativos e comparação , estas mesmas distancias em pacientes dotados de oclusão normal.

Por outro lado, analisou-se, comparativamente, as diferenças entre os valores destas distancias antes e após a correção ortodôntica. Para tanto, subtraiu-se os valores das medidas após o tratamento dos valores iniciais. Acrescentou-se, ainda, a determinação da da correlação entre essas diferenças.

Na Tabela I estão os resultados das análises de variância das distâncias e das diferenças destas antes e após o tratamento ortodôntico.

Na Tabela II estão as medidas das distancias estudadas , o valor crítico para contrastes, das diferenças entre as distâncias antes e após o correção da má oclusão e a correlação entre estas diferenças.

Discussão

Interpretando-se a Tabela I, onde estão os resultados das análises de variância, constatamos que há diferenças significativas entre as distâncias estudadas. Verificamos, também, que as diferenças entre as distâncias, ante e após o tratamento ortodôntico, variam para ambos do dentes, isto é, tanto para o primeiro como para o segundo molar.

Comparando-se as médias da Tabela II, verificamos que as distâncias da ponta mais inferior das cúspides mesiais do primeiro e segundo molar, perpendicular ao plano biespinal, são equivalentes entre indivíduos portadores de má oclusão e aqueles dotados de oclusão normal. Podemos entender, também, pelos valores próximos, para indivíduos que não tiveram mecânica em seus dentes que, naturalmente, os segundos molares estão mais altos que os primeiros molares.

Por outro lado, ainda pelos valores da Tabela II, verificamos que após a correção ortodôntica, em que os segundos molares participaram da mecânica, estes estarão numa altura próxima da do primeiro molar. Podemos aceitar que há uma tendência de extrusão dos primeiros molares permanentes, contudo, sem significância estatística. Já para os segundos molares, há uma nítida extrusão, com valor médio de 3,86 mm, que é estatisticamente significante. Vemos, assim, que as bandagens dos segundos molares permanentes, incluindo-os na mecânica ortodôntica, pode determinar extrusões destes dentes, próximas de 4 mm.

TABELA I

Análise da variância das distâncias e das suas diferenças, antes e após os tratamentos.

* significante ao nível de 5%

*** significante ao nível de 0,1%

TABELA II

Média das distâncias (entre cúspides e referências), valor crítico para contrastes, das diferenças das distâncias( antes e após os tratamentos) e correlação entre estas.

Ainda que a extrusão dos primeiros molares não seja significante, procuramos verificar se havia correlação entre a tendência a extrusão destes dentes com a nítida extrusão dos segundos molares. Isto pode ser verificado, ainda, nos valores da Tabela II, onde vemos que há forte correlação entre as extrusões dos primeiros e segundos molares permanentes. Isto significa que, quanto mais extruir um destes dentes, o outro também extruirá, sendo sempre maior a extrusão dos segundos molares.

Pelo que discutimos até aqui, podemos afirmar, pelo menos para os casos estudados neste trabalho, em que se empregou a mecânica de "Edgewise" com bandagem total, que os segundos molares permanentes sofrem significante extrusão. Como vimos na revista de literatura, a maioria dos autores consultados verificaram interferências oclusais em pacientes tratados ortodonticamente, especialmente nos segundos molares permanentes. Vimos, também, que indicam montagem em articuladores para que se possa fazer ajustes oclusais. Entretanto, sabemos que, sendo a cúspide lingual dos segundos molares permanentes de apoio, não deve receber desgaste.

Particularmente, entendemos que este efeito indesejável possa ser eliminado tomando-se alguns cuidados na montagem do aparelho. Para tanto, na banda dos primeiros molares permanentes serão fixados tubos-braquetes e os segundos molares não recebem banda no início das movimentações. Só após ter sido conseguido um nivelamento básico inicial de incisivos, caninos, pré-molares é que será definida a altura do tubo simples a ser fixado nas bandas dos segundos molares superiores. Onde o fio redondo "016" simples de nivelamento, encaixado em todos os braquetes, passar na face vestibular da banda adaptada no segundo molar será fixado o tubo simples. Desta forma, evita-se qualquer movimento de extrusão dos segundos molares superiores, uma vez que a posição vertical desses elementos não sofrerá qualquer alteração.

Fig. 2 -Situação dos segundos molares em oclusão normal, em plano mais elevado que o plano que contém canino, pré-molares e primeiro molar.

Esta forma de montagem de mecânica ortodôntica tem sido vantajosa e em oclusões de pacientes assim corrigidas, observa-se que, realmente, os segundos molares permanentes não extruem. Entretanto, entendemos que maiores esclarecimentos serão obtidos analisando em articuladores estas oclusões.

Finalizando, gostaríamos de citar um trabalho recente, Rinchuse e Sassaouni (11) que encontraram, em pacientes ortodonticamente tratados, grande ocorrência de contatos, causando interferências oclusais em balanceio, nos aspectos distais dos segundos molares inferiores. Acrescentaram que, nos pacientes em que os segundos molares inferiores são bandados, o número de contatos em balanceio poderá ser reduzido.

Contudo, continuamos entendendo que o problema das interferências  oclusais em pacientes tratados ortodonticamente, é devido à extrusão dos segundos molares permanentes superiores, quando estes dentes participam da mecânica ortodôntica, e não tomados cuidados para evitar-se este efeito indesejável.

Conclusões

SUMMARY: The purpose of this study was to analyse the probabily occlusal interferences of second upper permanent molars in patients that have undergone orthodontic corretive treatment. Traced head-films were made to show the positions of the first and second upper permanent molars. Comparing the cephalometric tracing of individuals with normal occlusion, as well as with those of malocclusion and also with patients who received corrective ort orthodontic treatment. It was concluded that in the latter group, the second molars are extruded.

UNITERMS. Occlusion -occlusal contacts -TJM dysfunctions.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3- CHIAPPONE, R.C - Agnathologic approach to orthodontic finishing. J.Clin.Orthod.,9 (7):405-17,1975.

4- COHEN,W.E. -A study of occlusal interferences in orthodontically treated occlusions and untreated normal occlusions. Am. J. Orthod.,51:647-89,1965.

5- COTTIINHAM, L.L. - Gnathologic orthodontics. Am. J. Orthod., 74 (4): 454-6,1978

6-Gazit, E.& LIEBERMAN,M.A. - Oclusal considerations in orthodontics. J.clin. Orthod.,7:684-91,1973

7-HEIDE, M.& THORPE,C.W. -The necessity for post orthodontic precision grinding for balanced occlusion. Angle Orthod., 35:113-20,1965

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9-PERRY,H.T. Jr. Relation of occlusion to temporo-mandibular joint dysfunction; the orthodontic viewpoint.  J.Am.dent. Ass.,79:137-41, 1969.

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14-TIMM,T.A. et alii -Occlusion and othodontics. Am. J. Orthod., 70(2): 138-45, 1976

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